PENELITIAN INTERNATIONAL YANG DILAPORKAN OLEH MAJALAH JURNAL DI INGGRIS
Sunat pada laki-laki, penis terhindar dari Infeksi Human Papillomavirus, dan Kanker Serviks pada pasangan Wanita
Xavier Castellsagué, MD, F. Xavier Bosch, MD, Nubia Muñoz, MD, Chris JLM Meijer, Ph.D., Keerti V. Shah, Dr.PH, Silvia de Sanjosé, MD, José Eluf-Neto, MD, Corazon A. Ngelangel, MD, Saibua Chichareon, MD, Jennifer S. Smith, Ph.D., , Rolando Herrero, MD, Victor Moreno, MD, Silvia Franceschi, MD, untuk Badan Internasional untuk Penelitian Kanker multicenter Cervical Cancer Study Group
ABSTRAK
Latar Belakang ini pasti apakah sunat pada laki-laki mengurangi risiko terkena penis infeksi human papillomavirus (HPV) pada manusia dan kanker serviks di pasangan wanita.
Metode Kami dengan mengumpulkan data pada pasangan 1913 orang terdaftar dalam salah satu dari tujuh studi kasus kontrol serviks karsinoma in situ dan kanker leher rahim di lima negara. Status sunat dilaporkan sendiri, dan keakuratan data yang telah dikonfirmasikan oleh pemeriksaan fisik di tiga lokasi penelitian. Kehadiran atau ketiadaan penis dengan infeksi DNA HPV dinilai oleh reaksi polymerase berantai assay pada tahun 1520 laki-laki dan menghasilkan hasil yang valid dalam kasus 1139 laki-laki (74,9 persen).
Hasil penis terinfeksi HPV terdeteksi di 166 dari 847 laki-laki disunat (19,6 persen) dan di 16 dari 292 laki-laki disunat (5,5 persen). Setelah penyesuaian untuk usia saat hubungan seksual pertama, masa jumlah pasangan seksual, dan potensi lainnya pembaur, laki-laki yang disunat kurang mungkin dibandingkan laki-laki tidak disunat memiliki infeksi HPV (rasio odds, 0,37; interval kepercayaan 95 persen, 0,16-0,85). Monogami pasangan pria wanita yang memiliki enam atau lebih pasangan seksual dan disunat memiliki risiko kanker serviks dibandingkan wanita yang mitra disunat (rasio odds yang disesuaikan, 0,42; interval kepercayaan 95 persen, 0,23-0,79). Hasil adalah serupa pada subkelompok laki-laki dalam sunat yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan medis.
Kesimpulan sunat pada laki- laki dikaitkan dengan penurunan risiko infeksi HPV penis dan, dalam kasus pria dengan sejarah beberapa mitra seksual, penurunan risiko kanker serviks pada pasangan perempuan mereka saat ini.
Sejak Hutchinson pada 1855 melaporkan bahwa sunat bisa mencegah sifilis, 1 penelitian menunjukkan bahwa sunat mungkin mengurangi risiko kanker penis, infeksi saluran kemih, dan penyakit menular seksual umum, termasuk human immunodeficiency virus (HIV) infection. Hanya sedikit yang diketahui Namun, mengenai efek sunat pada laki-laki risiko tertular human papillomavirus (HPV). HPV menyebabkan kutil pada kelamin pada pria dan wanita, dan telah dikaitkan dengan kanker serviks, vulva, vagina, dubur, dan penis.10, 11 kanker serviks adalah kanker kedua yang paling umum di kalangan wanita di seluruh dunia, dan hingga 99 persen semua kasus mungkin disebabkan infeksi oleh HPV onkogenik genotypes.12, 13 Oleh karena itu, faktor-faktor yang mengurangi kemungkinan memperoleh atau transmisi HPV di antara laki-laki maupun perempuan dapat mengurangi risiko penyakit yang berhubungan dengan infeksi ini.
Selama 15 tahun terakhir Badan Internasional untuk Penelitian Kanker telah melakukan beberapa kasus kontrol besar studi kanker serviks di negara yang berbeda. Kami menggunakan data dari studi-studi ini untuk menilai dampak sunat laki-laki pada risiko infeksi HPV genital pada laki-laki sendiri dan risiko kanker serviks pada pasangan seksual mereka.
METODE
Subjek studi terdaftar dalam salah satu dari tujuh studi kasus kontrol, lima kanker serviks invasif yang melibatkan melibatkan keduanya yaitu serviks dan karsinoma in situ. Kerja dilapangan untuk studi ini dilakukan dari tahun 1985 hingga 1993. Dua penelitian masing-masing dilakukan di Spanyol dan Kolombia, dan sebuah studi masing-masing dilakukan di Brazil, Thailand, dan Filipina. Rincian dari masing-masing metode penelitian, serta hasil analisis dari beberapa faktor risiko untuk kanker serviks, telah diterbitkan previously. pasien Wanita wanita yang baru didiagnosa, histologis karsinoma serviks dikonfirmasi di situ atau kanker serviks invasif. Kontrol pada perempuan direkrut dari masyarakat umum dalam dua studi tentang kanker serviks invasif di Spanyol dan Kolombia (studi berdasarkan populasi) dan dari rumah sakit yang sama sebagai pasien dalam kasus studi lain (studi berbasis rumah sakit). Dalam semua studi, kontrol perempuan-frekuensi disesuaikan dengan wanita dengan kanker serviks menurut umur. Sejak laki-laki dan perempuan faktor risiko karsinoma in situ yang mirip dengan kanker serviks invasif, perempuan dengan karsinoma in situ dan kontrol juga termasuk di masa kini analysis.
Orang-orang yang memenuhi syarat untuk studi ini adalah suami atau pasangan tetap wanita dengan kanker serviks dan kontrol perempuan yang terdaftar dalam masing-masing studi ini. Seorang laki-laki dianggap sebagai pasangan yang tetap pada seorang wanita mendaftarkan diri jika ia melaporkan telah memiliki hubungan seksual secara teratur dengan wanita setidaknya selama enam bulan, apakah atau tidak mereka menikah atau hidup bersama.
Semua protokol yang disetujui oleh Badan Internasional untuk Penelitian Kanker dan etika lokal dan penelitian komite. Informed consent telah diperoleh dari semua mata pelajaran studi. Persetujuan lisan diperoleh dari mata pelajaran dalam studi bahasa Spanyol dan Kolombia (yang dimulai pada tahun 1985), konsisten dengan standar pada saat itu. Dalam studi yang tersisa, yang telah dirintis kemudian, ditulis informed consent diperoleh.
- Kuesioner dan Pemeriksaan Kesehatan
Subyek diwawancarai dengan menggunakan kuesioner standar dikelola secara pribadi oleh pewawancara yang terlatih khusus. Informasi rinci dikumpulkan pada variabel demografi dan sosial ekonomi, sejarah seksual, dan status sunat.
Status sunat yang dinilai oleh seorang dokter dalam kasus 794 dari 815 laki-laki (97,4 persen) yang direkrut dalam studi di Brazil, Thailand, dan Filipina. Setelah pengecualian dari 4 orang yang status sunat pasti dinilai oleh dokter, pemeriksaan kesehatan penis mengukuhkan diri melaporkan status sunat 748 dari 790 mitra laki-laki (94,7 persen). Hanya 1,7 persen laki-laki (5 dari 287) yang melaporkan telah disunat itu dianggap oleh dokter yang akan disunat, dan 7,4 persen laki-laki (37 dari 503) yang tidak melaporkan telah disunat itu dianggap oleh dokter sebagai telah disunat ( kappa, 0,89). Atas dasar ini tingkat keandalan yang tinggi, self-melaporkan status sunat digunakan untuk semua analisis.
Dua sampel sel-sel dikelupas diperoleh dari penis: satu dari distal uretra dengan penggunaan yang sangat tipis, basah, kapas-tipped swab dan satu dari permukaan eksternal kelenjar dan mahkota sulkus dengan penggunaan berukuran standar basah, kapas-tipped mengepel. Serviks sel dikelupas dikumpulkan dari para perempuan seperti sebelumnya described. rinci protokol yang digunakan untuk-polymerase reaksi berantai (PCR) assay untuk mendeteksi DNA HPV pada leher dan spesimen penis telah digambarkan previously. Singkatnya, L1 konsensus primer MY09-MY11, sebagaimana telah diubah oleh Hildesheim et al., 25 yang digunakan untuk sampel dikumpulkan dalam studi Kolombia dan Spanyol. The GP5 + / 6 + sistem primer yang umum digunakan untuk sampel yang tersisa dikumpulkan dalam studi. Produk PCR dinilai untuk DNA HPV dengan menggunakan koktail HPV probe khusus dan genotyped oleh hibridisasi dari produk PCR dengan jenis probe khusus selama 33 tipe HPV dalam kasus sampel serviks dan setidaknya 6 HPV tipe ( 6, 11, 16, 18, 31, dan 33) dalam kasus penis samples.26, 27 Sampel yang positif untuk HPV tapi itu tidak berhibridisasi dengan salah satu jenis probe khusus disebut “HPV X.” Amplifikasi fragmen dari gen globin-berfungsi sebagai kontrol kualitas internal untuk setiap spesimen.
Kami menggunakan regresi logistik tanpa syarat untuk memperkirakan peluang rasio dan interval keyakinan 95 persen dalam rangka untuk mengukur hubungan antara variabel tertentu dan risiko infeksi HPV penis atau kanker serviks. Semua model regresi logistik-disesuaikan untuk usia pasangan laki-laki (dalam kuartil) dan studi di mana pasangannya itu terdaftar (tujuh kategori). Covariables dalam model untuk infeksi HPV penis pasangan laki-laki mencakup tingkat pendidikan (sekolah dasar atau kurang vs sekolah menengah atau lebih tinggi), usia di mana ia pertama kali melakukan hubungan seksual (16, 17-18, atau 19 tahun), dengan hidup jumlah pasangan seksual (1 sampai 5, 6 hingga 20, atau 21), dan dilaporkan sendiri frekuensi mencuci alat kelamin setelah berhubungan (selalu vs kadang-kadang atau tidak pernah). The Wald tes, disesuaikan covariables yang sama, digunakan untuk menilai hubungan antara setiap variabel dengan status sunat. Penyesuaian lebih lanjut kasus kontrol untuk status atau keberadaan DNA HPV serviks secara substansial tidak mengubah titik perkiraan, dan variabel-variabel ini tidak dimasukkan dalam analisis. Model regresi logistik-untuk kanker serviks juga disesuaikan dengan usia wanita, hidupnya jumlah pasangan seksual, dan usia di mana ia pertama kali melakukan hubungan seksual. Fisher’s exact test digunakan untuk menilai hubungan antara status sunat laki-laki dan risiko infeksi HPV penis, dengan stratifikasi menurut beberapa karakteristik laki-laki.
Kami menilai apakah status sunat asosiasi dengan penis risiko infeksi HPV dan kanker serviks secara signifikan berbeda sesuai dengan negara dimana berbagai kajian yang dilakukan oleh termasuk dalam disesuaikan sepenuhnya model regresi logistik-istilah interaksi menggabungkan negara dan status sunat. Seorang dua sisi nilai P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik.
HASIL
Dari 3.790 wanita (1896 wanita dengan kanker serviks dan 1894 kontrol) yang terdaftar dalam tujuh studi kasus kontrol, 2800 (1.329 wanita dengan kanker serviks dan kontrol 1471) melaporkan memiliki suami atau pasangan laki-laki stabil pada awal penelitian. Sebanyak 984 dari 1329 mitra perempuan dengan kanker serviks (74,0 persen) dan 937 dari 1471 mitra kontrol perempuan (63,7 persen) diwawancarai. Dari jumlah tersebut, 807 mitra pasien (82,0 persen dari mereka yang diwawancarai) dan mitra 717 kontrol perempuan (76,5 persen) disediakan spesimen sitologi, dimana 610 (75,6 persen) dan 533 (74,3 persen), masing-masing, menghasilkan hasil PCR yang valid. Delapan orang yang tidak diketahui status sunat (empat dengan hasil PCR yang valid dan empat yang tidak memberikan sampel) dikeluarkan dari analisis.
Secara keseluruhan, orang-orang yang dengan status HPV dapat dikonfirmasi dengan PCR mirip dengan status laki-laki yang HPV tidak bisa didirikan sehubungan dengan usia, tingkat pendidikan, status sunat, dan variabel yang berkaitan dengan perilaku seksual. Di Kolombia, berpendidikan tinggi pria lebih mungkin dibandingkan laki-laki berpendidikan rendah memiliki hasil PCR yang valid. Di Thailand, orang-orang bersunat dan orang-orang yang melaporkan telah memiliki sejumlah besar pasangan seksual lebih cenderung memiliki hasil PCR yang valid dari rekan-rekan mereka. Namun, pengecualian orang-orang dari Thailand secara substansial tidak mengubah besarnya asosiasi.
Pasangan wanita yang berpartisipasi dalam penelitian ini tidak berbeda secara signifikan dari pasangan wanita yang tidak ikut serta sehubungan dengan usia, tingkat pendidikan, atau variabel yang berkaitan dengan perilaku seksual. Demikian juga, wanita yang pasangannya diuji untuk infeksi HPV yang serupa dengan pasangan mereka yang tidak diuji.
Keseluruhan prevalensi sunat yang dilaporkan sendiri adalah 19,3 persen (370 dari 1.913 pria): 1,5 persen di Kolombia, 6,1 persen di Brazil, 10.0 persen di Thailand, 11,5 persen di Spanyol, dan 91,0 persen di Filipina. Dibandingkan dengan laki-laki tidak disunat, disunat laki-laki memiliki tingkat pendidikan yang lebih tinggi, yang kurang cenderung untuk melaporkan sering mencuci alat kelamin setelah berhubungan seks, dan lebih cenderung memiliki kebersihan genital yang baik, sebagaimana dinilai oleh seorang dokter
- Sunat dan penis Infeksi HPV
DNA HPV terdeteksi pada 182 dari 1.139 spesimen penis (16,0 persen). HPV yang paling umum adalah genotipe 16 (24,7 persen dari semua sampel positif), 18 (4,9 persen), 6 atau 11 (3,3 persen), 53 (3,3 persen), 31 (2,7 persen), dan 33 (2,2 persen). Jenis tidak dapat diidentifikasi dalam kasus 51,1 persen dari sampel positif. HPV tipe 35, 39, 45, 51, 52, 54, dan 59 masing-masing menyumbang kurang dari 1,5 persen dari sampel positif.
HPV terdeteksi pada 19,6 persen dari pria tak bersunat (166 dari 847) dan 5,5 persen laki-laki disunat (16 dari 292). Dibandingkan dengan laki-laki tidak disunat, disunat laki-laki memiliki prevalensi lebih rendah infeksi HPV di semua subgrup didefinisikan menurut dasar-line karakteristik
Keseluruhan rasio odds untuk penis infeksi HPV yang terkait dengan sunat yang dilaporkan sendiri adalah 0,37 (interval keyakinan 95 persen, 0,16-0,85), setelah penyesuaian untuk usia, lokasi studi, tingkat pendidikan, usia saat hubungan seksual pertama, masa jumlah pasangan seksual , dan frekuensi mencuci alat kelamin setelah berhubungan seks. Rasio odds yang disesuaikan berhubungan dengan dokter-dinilai sunat adalah 0,44 (interval keyakinan 95 persen, 0,17-1,13). Ada hubungan terbalik antara sunat dan risiko infeksi HPV pada semua studi (P untuk heterogenitas = 0,87), dan temuan ini atau tidak tetap apakah pasangan perempuan telah serviks infeksi HPV atau telah diberi diagnosis kanker serviks (data tidak ditampilkan). Satu-satunya faktor risiko yang signifikan berkaitan dengan risiko infeksi HPV penis adalah jumlah pasangan seksual orang-orang itu telah; dibandingkan dengan laki-laki yang memiliki lima atau lebih sedikit mitra, mereka yang telah memiliki enam atau lebih pasangan mempunyai rasio odds 2,0 (95 persen confidence interval, 1,3-3,2).
Kemungkinan untuk infeksi HPV rasio antara laki-laki yang disunat, dibandingkan dengan laki-laki tidak disunat, mirip setelah pengecualian orang-orang dari Spanyol dan Kolombia; orang-orang ini tidak mengalami pemeriksaan medis dari penis (rasio odds, 0,56; interval keyakinan 95 persen, 0,20-1,56). Kemungkinan rasio juga tidak berubah secara signifikan dengan pengecualian orang-orang dari Filipina, yang mewakili 65,4 persen dari semua disunat pria dalam studi (rasio odds, 0,32; interval kepercayaan 95 persen, 0,11-0,93).
Laki-laki sunat dikaitkan dengan moderat, tetapi tidak bermakna, penurunan risiko kanker serviks di mitra perempuan laki-laki (rasio odds melaporkan diri sunat, 0,72; interval kepercayaan 95 persen, 0,49-1,04; odds rasio untuk dokter yang dikonfirmasi sunat , 0,69; interval kepercayaan 95 persen, 0,43-1,11). Tidak ada bukti heterogenitas sehubungan dengan lokasi penelitian (P = 0,41), dan hubungan terbalik tidak substansial diubah oleh salah satu ciri-ciri perempuan yang kita dinilai (Tabel 3). Hasil adalah serupa setelah pengecualian orang-orang dari Spanyol dan Kolombia (rasio odds, 0,79; interval kepercayaan 95 persen, 0,47-1,33) dan setelah menyingkirkan orang-orang dari Filipina (rasio odds, 0,76; interval kepercayaan 95 persen, 0,51-1,15 ).
Untuk meminimalkan hasil yang membingungkan sebagai akibat dari perempuan telah memiliki pasangan pria lain selain pasangan saat ini, kami membatasi analisis pada 1420 pria pasangan wanita yang melaporkan mengalami hanya memiliki satu pasangan seksual. Kami juga bertingkat-tingkat analisis ini menurut beberapa variabel yang terkait dengan pasangan laki-laki perilaku seksual dalam rangka untuk menguji hipotesis bahwa penurunan risiko kanker leher rahim akan lebih besar di antara pasangan pria wanita yang berada pada risiko tinggi untuk infeksi HPV. Sebagai salah satu ukuran risiko, kita menghitung indeks berdasarkan usia seorang pria ketika pertama kali melakukan hubungan seksual dan jumlah pasangan seksual. Laki-laki yang telah memiliki enam atau lebih pasangan seksual dan yang pertama kali melakukan hubungan seksual sebelum usia 17 tahun dianggap beresiko tinggi; orang-orang yang telah memiliki lima atau lebih sedikit pasangan seksual dan yang setidaknya berusia 17 tahun ketika mereka pertama kali melakukan hubungan seksual dianggap risiko rendah, dan sisanya pria digolongkan sebagai berada pada risiko menengah.
Menginversi hubungan antara sunat dan risiko kanker serviks kuat dan signifikan dalam kasus pasangan wanita yang memiliki indeks risiko tinggi dan yang terlibat dalam praktek-praktek seksual diketahui meningkatkan risiko terpapar HPV, seperti setelah melakukan hubungan seksual sebelum usia 17 tahun, telah memiliki enam atau lebih pasangan seksual, dan memiliki sejarah kontak dengan pelacur (Tabel 4). Tes untuk interaksi antara sunat status dan pasangan laki-laki jumlah pasangan seksual dan antara sunat status dan indeks risiko yang signifikan (P = 0,03 dan P = 0,02, masing-masing).
DISKUSI
Dalam penelitian kami, laki-laki sunat dikaitkan dengan penis mengurangi risiko infeksi HPV pada pria. Kami juga menemukan hubungan terbalik antara sunat dan risiko kanker serviks signifikan di antara pasangan pria wanita yang terlibat dalam praktek-praktek seksual diketahui meningkatkan risiko infeksi HPV, seperti telah memiliki banyak pasangan seksual.
Penilaian keandalan dan validitas yang dilaporkan sendiri status sunat telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten, dan potensi kesalahan klasifikasi status sunat dengan menggunakan metode ini telah menjadi perhatian utama dalam penelitian-penelitian sebelumnya. Salah satu kekuatan dari studi kami adalah tingkat akurasi tinggi diri melaporkan status sunat. Pemeriksaan medis dari penis, dilakukan di 43 persen laki-laki, mengukuhkan diri melaporkan status sunat di 95 persen dari mereka yang diperiksa. Terbalik asosiasi dengan penis risiko terinfeksi HPV dan kanker leher rahim adalah serupa ketika status sunat diklasifikasikan menurut laporan diri atau pemeriksaan medis. Demikian juga, dengan mengesampingkan mata pelajaran yang tidak menjalani pemeriksaan penis (laki-laki dari Spanyol dan Kolombia) tidak mempengaruhi temuan material.
Sebuah keprihatinan potensial berkaitan dengan penelitian kami adalah kenyataan bahwa 65 persen dari laki-laki disunat dari Filipina. Hasil ini tidak terduga, karena sesi khitanan massal secara teratur dilakukan oleh banyak organisasi di negara itu dan kebanyakan anak laki-laki disunat sebelum pubertas. Kami melakukan analisis sekunder tidak termasuk orang-orang dari studi ini situs dan menemukan bahwa hasil yang hampir tidak berubah.
Beberapa studi telah melaporkan bahwa genital warts adalah lebih umum diantara orang-orang tak bersunat daripada di antara pria disunat tetapi penelitian lain belum mengkonfirmasi associations. ini, bukti menunjukkan Epidemiologi bahwa ketiadaan sunat pada saat kelahiran dan kehadiran phimosis, miskin kebersihan kelamin, genital warts, dan infeksi HPV adalah faktor risiko untuk penis cancer. Data lain menyatakan bahwa risiko kanker serviks berkurang di antara pasangan perempuan laki-laki yang disunat, tetapi studi ini dibatasi oleh jumlah kecil disunat laki-laki atau sensitivitas rendah dari metode yang digunakan untuk mendeteksi HPV DNA.40, 41,42
Sedikit yang diketahui tentang mekanisme yang penghapusan kulup dapat melindungi terhadap infeksi HPV. Data kami menunjukkan bahwa, meskipun sunat meningkatkan kemungkinan menjaga kebersihan penis yang baik, ada cara lain di mana sunat mengurangi risiko infeksi HPV penis.
Batang penis dan permukaan luar kulup ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis keratin yang menyediakan rintangan pelindung terhadap infeksi HPV. Sebaliknya, lapisan mukosa kulup tidak keratin dan mungkin lebih rentan terhadap virus.43 Karena selama hubungan seksual kulup ditarik ke belakang, bagian dalam permukaan mukosa prepuce seluruhnya terkena cairan vagina. HPV mungkin akan diberikan akses ke sel basal melalui menit borok atau kecil Penghapusan abrasions.44 epitel kulup dapat memperkecil kemungkinan masuknya virus oleh penurunan tajam baik ukuran luas permukaan rentan terhadap HPV dan kemungkinan trauma mukosa selama hubungan seksual . Kelenjar penis yang disunat mempunyai tebal, cornified epitel, sehingga lebih tahan terhadap goresan dan kurang rentan terhadap masuknya HPV. Satu-satunya mukosa epitel dalam penis disunat di distal uretra, sebuah situs yang diketahui mengandung beberapa HPV komparatif terkait lesions.
Kami menemukan bahwa sunat laki-laki dapat mengurangi risiko kanker serviks dalam pasangan seks wanita sangat masuk akal karena beberapa alasan. Pertama, sunat dikaitkan dengan penurunan signifikan risiko infeksi HPV penis. Kedua, dan seperti yang ditunjukkan dalam analisis lebih lanjut data yang sama, penis infeksi HPV dikaitkan dengan empat kali lipat peningkatan risiko infeksi HPV serviks pada wanita pasangan (data tidak ditampilkan). Ketiga, infeksi HPV serviks dikaitkan dengan 77-kali lipat peningkatan risiko kanker servik.
Sebagai kesimpulan, penelitian kami telah memberikan bukti epidemiologi bahwa sunat laki-laki diasosiasikan dengan penurunan risiko infeksi HPV genital pada laki-laki dan dengan penurunan risiko kanker serviks pada wanita dengan risiko tinggi mitra seksual. Dengan demikian, sunat dapat dianggap sebagai kofaktor penting dalam sejarah alami infeksi HPV, karena hal itu dapat mempengaruhi risiko akuisisi dan transmisi HPV serta kanker serviks. Temuan-temuan ini konsisten dengan penelitian lain bahwa sunat laki-laki diasosiasikan dengan penurunan risiko infeksi HIV, kanker penis dan sejumlah menular seksual umum lainnya diseases. Mengingat efek di seluruh dunia penyakit ini pada kesehatan masyarakat, studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah sunat rutin dapat mengurangi risiko infeksi HIV dan HPV dan penyakit menular seksual lainnya.
http://web.kedokteranislam.com/?p=593
